UFC-Que Choisir de Nantes

Vos soins de proximité

La « fracture sanitaire » demeure

En 2012, l’UFC–Que Choisir avait publié un état des lieux de l’accès aux soins en France, en croisant ses dimensions géographiques (la distance à parcourir pour consulter un médecin) et financières (le coût non remboursé). Cette étude mettait en lumière une inquiétante « fracture sanitaire », résultant de disparités d’implantations des médecins, et d’une inquiétante tendance aux dépassements d’honoraires. Quatre ans plus tard, notre association a examiné de nouveau la situation, notamment sous la forme d’une carte interactive accessible sur le site www.quechoisir.org.

Cet article présente les résultats pour notre département de Loire-Atlantique.

Méthodologie de l’étude

Pour prendre en compte deux dimensions de l’accès aux soins (géographique et financière), nous avons étudié conjointement la localisation et les honoraires pratiqués par quatre catégories de médecins : généralistes, ophtalmologistes, pédiatres et gynécologues.

Pour ces 4 catégories, et pour toutes les communes du département, nous avons calculé l’offre de soins disponible, en retenant un temps de trajet maximal entre le domicile et le cabinet du médecin de 30 minutes pour les généralistes, et de 45 minutes pour les spécialistes.

Pour l’aspect financier, nous avons recensé les médecins qui pratiquent ou non des dépassements d’honoraires, c’est-à-dire qui coûtent en reste à charge pour l’assuré.

Chaque commune du département a été répartie en fonction de l’offre disponible pour ses habitants :

  • Désert médical : densité médicale au moins 60 % en dessous de la moyenne nationale.
  • Accès difficile aux médecins : entre 30 % et 60 % en dessous de la moyenne nationale.
  • Accès satisfaisant : entre la moyenne nationale et 30 % en dessous.
  • Offre abondante : entre la moyenne nationale et 30 % au-dessus.
  • Offre surabondante de médecins : au moins 30 % au-dessus de la moyenne nationale.

L’offre de soins s’est encore dégradée depuis 2012

16 % des habitants du département ont vu leur accès aux médecins généralistes se dégrader en 4 ans, sauf pour le secteur nord-est du département (Châteaubriant), où la situation, très alarmante en 2012, s’est légèrement améliorée.

La situation est encore plus préoccupante pour les spécialités étudiées. L’offre s’est réduite depuis 2012 pour :

  • 10 % de la population pour les pédiatres.
  • 15 % de la population pour les ophtalmologistes.
  • 65 % de la population pour les gynécologues.

Dépassements d’honoraires

Contrairement aux annonces des pouvoirs publics, les dépassements d’honoraires ont continué leur progression depuis 2012 au niveau national (nous n’avons pas les chiffres départementaux). Le tarif moyen d’une consultation a progressé, selon les spécialités, de + 3,2 % à + 8,8 %, contre une inflation de seulement 1 % sur la période. Ce dérapage tarifaire s’explique notamment par une augmentation de la proportion de médecins facturant des dépassements d’honoraires.

Ces constats signent l’échec du Contrat d’accès aux soins, conçu pour réguler les dépassements. En réalité, en 2014, il aura permis d’éviter 59 millions d’euros de dépassements, quand dans le même temps, les contreparties accordées aux médecins se seront élevées à 470 millions d’euros, soit 8 fois plus.

Médecins généralistes : des implantations trop inégales, mais des tarifs raisonnables

Sous l’angle géographique : 26 % des habitants ont un accès difficile à un généraliste et 3 % sont considérés en désert médical.

La situation est la plus dégradée dans le nord du département, la très grande couronne nantaise alors que l’offre en Presqu’île guérandaise, Pays de Retz et en agglomération nantaise peut être considérée comme satisfaisante.

Sous l’angle des honoraires : les médecins généralistes pratiquant peu de dépassements d’honoraires (10 % dans le département).

L’accès à un médecin traitant

La difficulté d’accès à un médecin traitant est une des conséquences de la dégradation de l’implantation des médecins généralistes. En Loire-Atlantique 10,5 % des assurés sociaux n’ont pas de médecin traitant (11,7 % en agglomération nantaise), ce qui est supérieur à la moyenne régionale (9,5 %) et nationale (10 %).

Pédiatres : hors des villes, point de salut

Sous l’angle géographique : si l’on considère tous les pédiatres du département, ces spécialistes ne sont que rarement présents en dehors des villes principales : 31 % des habitants ne peuvent accéder facilement à un pédiatre.

Sous l’angle des honoraires : l’accès aux soins se détériore, si l’on regarde seulement les médecins au tarif standard (38 % de la population vit dans une commune où l’offre de proximité est insuffisante).

L’offre de pédiatres au tarif de la sécurité sociale est très insuffisante dans tout le nord du département et dans le Pays de Retz.

Gynécologues : des soins très coûteux

Sous l’angle géographique : 33 % des habitants accèdent difficilement à un gynécologue, principalement encore dans le nord du département et le Pays de Retz.

Sous l’angle des honoraires : 99 % de la population n’a d’autre choix que de consulter un gynécologue pratiquant le dépassement d’honoraires…

Ophtalmologistes : une spécialité inégalement répartie

Sous l’angle géographique : 17 % des habitants vivent dans une commune où l’ophtalmologiste est éloigné.

Sous l’angle des honoraires : en raison des dépassements d’honoraires très nombreux, l’offre de soins en ophtalmologie au tarif de la sécurité sociale est rare (55 % de la population est considérée comme pénalisée financièrement). Pour trouver un ophtalmologiste sans dépassement d’honoraires, le sud Loire et la région d’Ancenis sont à éviter.

L’analyse de l’UFC-Que Choisir de Nantes

La situation de l’implantation médicale dans notre département n’est pas la plus alarmante, par rapport à d’autres départements, notamment la Sarthe et la Mayenne, mais aussi la Vendée.

Plusieurs tendances sont préoccupantes :

  • Dégradation lente et continue de l’offre médicale principalement en médecins spécialistes.
  • Progression de médecins généralistes pratiquant les dépassements d’honoraires (principalement dans les grandes villes).
  • Généralisation des dépassements d’honoraires dans des spécialités comme l’ophtalmologie, la gynécologie. Ce phénomène est accentué par une implantation de l’offre médicale dans les cliniques privées.
  • Concentration des médecins spécialistes dans l’agglomération nantaise, ce qui pénalise les habitants vivant en zone rurale, en termes de facilité d’accès aux soins.
  • Certes, certaines mesures prises avec l’aide des pouvoirs publics vont dans le bon sens :
  • Implantation de maisons médicales pluri-professionnelles (10 ont été réalisées, 4 sont en projet).
  • Aide à l’implantation des médecins dans des zones fragiles.
  • Transfert de certaines tâches des médecins vers d’autres professionnels.

Mais les résultats sont encore trop peu visibles dans la réalité.

Des pistes d’améliorations

La délégation de tâches

Cette formule, inscrite dans la loi santé de 2009, consiste à transférer un certain nombre de missions accessoires aux soins, aujourd’hui assurées par des médecins, vers des personnels paramédicaux, qui sont plus nombreux ou mieux implantés.

Les possibilités sont diverses : une infirmière pourrait se voir déléguer le suivi de patients souffrant de diabète, le dépistage de troubles cognitifs des personnes âgées, un orthoptiste pourrait réaliser le diagnostic de vision, une sage-femme pourrait participer au suivi d’une grossesse, un pharmacien pourrait assurer des activités d’éducation thérapeutique…

Plusieurs expérimentations sont réalisées dans notre région, mais la généralisation peine à se mettre en place, en particulier à cause des freins de corporations.

Les maisons de santé pluri-professionnelles (ou pluridisciplinaires)

Ces maisons regroupent des professionnels de santé d’une même zone géographique autour d’un projet professionnel commun, témoignant d’un exercice coordonné. Elles peuvent être composées de professions médicales (médecins, chirurgiens-dentistes, pharmaciens, sages-femmes), et/ou paramédicales (infirmiers, kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes, diététiciens…).

Le socle minimum en Pays de la Loire est de 4 professionnels de santé : trois médecins généralistes et un infirmier.

Elles ont pour objet d’assurer des activités de soins sans hébergement, de participer à des actions de santé publique et d’exercer des actions de prévention et d’éducation pour la santé.

Pour leur mise en place, des aides sont attribuées par l’Agence régionale de Santé et le Conseil régional.

A l’UFC-Que Choisir, nous soutenons cette solution, efficace pour lutter contre les déserts médicaux. Nous insistons néanmoins pour que les aides publiques à ces installations collectives soient conditionnelles, avec des contreparties pour les professionnels de santé qui en bénéficient directement ou indirectement. Il s’agit d’exiger par exemple des prestations de prévention, la permanence des soins (accès en dehors des heures ouvrables), ou l’accessibilité financière pour tous (pas de dépassements d’honoraires).

Les demandes de l’UFC-Que Choisir

La fermeture de l’accès au secteur 2 (dépassements d’honoraires libres

Les effets néfastes du secteur 2 en termes de coût des soins ne sont plus à démontrer. Le Contrat d’accès aux soins (dépassements encadrés) ne pourra produire ses effets que s’il cesse d’être facultatif, pour devenir le substitut du secteur 2, dont l’accès doit être fermé. Les aides publiques aux médecins doivent être réorientées vers les seuls médecins en secteur 1 (sans dépassements d’honoraires).

Un conventionnement sélectif des médecins

Toute nouvelle installation dans un territoire où l’offre est surabondante ne doit pouvoir se faire qu’en secteur 1 (sans dépassements d’honoraires), ce qui permettra une meilleure répartition géographique des médecins.

L’UFC-Que Choisir de NANTES, a écrit en ce sens aux élus du département (sénateurs, députés), pour les inviter à interpeler le gouvernement lors de la prochaine session.


Octobre 2016 par Gérard ALLARD