En ce qui concerne les dépassements d’honoraires, notre fédération a actualisé récemment son étude, sur trois spécialités (ophtalmologie, pédiatrie, gynécologie). Contrairement à ce qui est souvent annoncé dans les communications de l’assurance maladie, la situation ne se stabilise pas : au niveau national, les dépassements ont progressé de 1,7 % sur un an, soit deux fois plus vite que l’inflation sur la même période. Cette croissance tient d’une part au comportement des médecins déjà installés (qui ont été 45 % à augmenter leurs tarifs sur un an) et d’autre part, aux nouveaux médecins (qui, sur ces 12 derniers mois, sont plus nombreux à pratiquer des dépassements d’honoraires que leurs aînés partis à la retraite).

Sur notre région Pays de la Loire, la situation peut être considérée comme « moins pire’ que dans d’autres régions, puisque le montant des dépassements par rapport à l’ensemble des honoraires perçus se situe à 5,4 % (pour une moyenne nationale à 11 %), la palme revenant à la région Ile de France (avec 23,9 %).

Depuis plusieurs années, les différents gouvernements recherchent une méthode pour enrayer cette évolution des dépassements d’honoraires (qui sont de moins en moins bien acceptés chez les patients), en essayant de ne pas entraîner la colère des médecins… Vaste défi !!!

D’où un nouveau secteur de tarification, qui devrait voir le jour dans les prochaines semaines.

Un nouveau secteur : le contrat d’accès aux soins

Le contrat d’accès aux soins est ouvert sur la base du volontariat aux médecins déjà autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires (principalement les praticiens de secteur 2).

Les médecins qui adhèrent à cette formule s’engagent à ne pas augmenter leurs dépassements d’honoraires, par rapport à leur pratique observée sur l’année 2012. Ce niveau moyen de dépassements d’honoraires qui ne doit pas être dépassé, doit en outre être inférieur à 100 % du tarif de la sécurité sociale (c’est-à-dire que, pour une consultation de spécialiste à 28 € par exemple, l’honoraire moyen sur l’année ne doit pas dépasser 56 €).

De la même manière, le médecin s’engage à ne pas diminuer la part de son activité effectuée sans dépassements. A noter que ces actes sans dépassements concernent au moins les patients bénéficiant de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), ceux éligibles à l’aide à la complémentaire santé (ACS), et les urgences médicales

En contrepartie, l’Assurance maladie s’engage à faire bénéficier les médecins adhérant au contrat d’accès aux soins d’une prise en charge de leurs cotisations sociales, pour la part des actes réalisée sans dépassement d’honoraires. Selon l’Assurance maladie, ces aides financières s’élèveront en moyenne à 4.300 € par an, pour chaque praticien entré dans le contrat d’accès aux soins.

Par ailleurs, l’Assurance maladie remboursera mieux les patients des médecins adhérant au contrat. En effet, pour un médecin spécialiste, l’Assurance maladie rembourse une consultation 18,60 € chez un médecin de secteur 1 et 15,10 € chez un médecin en secteur 2. Si un médecin de secteur 2 entre dans le contrat d’accès aux soins, ses patients seront remboursés comme s’il exerçait en secteur 1 (18,60 €), et non comme précédemment en secteur 2 (15,10 €).

Dernier acteur, les complémentaires santé. Celles-ci se sont engagées à « prendre en charge de manière privilégiée » les dépassements d’honoraires des médecins signataires du contrat d’accès aux soins.

Le contrat d’accès aux soins : un outil inadapté pour lutter contre les dépassements d’honoraires.

Le contrat d’accès aux soins gèle une partie seulement des dépassements d’honoraires existants, à un niveau déjà trop élevé :

• En adhérant au contrat d’accès aux soins, les médecins s’engagent uniquement à ne pas augmenter leur niveau de dépassements d’honoraires. Encore ne s’engagent-ils que sur un niveau moyen : c’est-à-dire que si un médecin reçoit davantage de patients sans facturer de dépassements d’honoraires (consultations pour lesquelles il bénéficiera d’une prise en charge de ses cotisations sociales par l’Assurance maladie), il sera en mesure de facturer des dépassements plus élevés à ses autres patients.
• Les médecins qui souhaitent continuer à augmenter leurs tarifs, ou qui dès aujourd’hui pratiquent des dépassements moyens supérieurs à 100 % du tarif de la sécurité sociale, resteront en dehors du contrat d’accès aux soins, et ne changeront donc rien à leur pratique.
• Le contrat d’accès aux soins n’empêchera pas l’augmentation future des dépassements d’honoraires. Pire, parce qu’il est mal calibré, cet outil passera à côté de la cause principale de la croissance future des dépassements d’honoraires : le profil des jeunes médecins spécialistes. En effet, la proportion de médecins en secteur 2 est nettement supérieure parmi les jeunes médecins que parmi leurs aînés (ce qui, année après année, vient augmenter la somme totale des dépassements).
• Le contrat d’accès aux soins ne permettra en rien de lutter contre cette tendance. Au contraire, en permettant aux médecins qui s’installent de pratiquer le niveau de dépassements moyen observé pour leur spécialité dans leur département, il sera une source d’accroissement des tarifs des jeunes médecins : ces derniers seront incités à se caler sur les pratiques de leurs aînés.
• Même s’il faut noter un meilleur taux de remboursement, le contrat d’accès aux soins est enfin une source supplémentaire de complexité pour les usagers, en venant ajouter un cas de figure supplémentaire dans les différentes catégories de médecins, et dans les conditions de remboursement.

Un Contrat d’accès aux soins à 470 millions d’euros par an !

Incapable de faire baisser les dépassements existants, mal calibré pour empêcher l’augmentation future des tarifs, couche supplémentaire de complexité pour l’usager du système de santé, le contrat d’accès aux soins ne sera en aucun cas la solution « durable » annoncée par la Ministre de la Santé. Pourtant, pour convaincre les syndicats de médecins de signer cet accord, beaucoup d’argent a été mis sur la table.

Ainsi, l’Assurance maladie s’est engagée à des dépenses atteignant 320 millions d’euros par an, pour financer les prises en charge de cotisations sociales, le remboursement augmenté pour les patients des médecins signataires, et diverses revalorisations tarifaires accordées en contrepartie de la signature par les syndicats de médecins d’un accord de convention.

Il faut ajouter à ces 320 millions d’euros les 150 millions d’euros par an que les complémentaires santé se sont engagées à injecter, notamment pour améliorer la rémunération au forfait des médecins, somme qui se répercutera nécessairement dans les cotisations des assurés.

Par conséquent, ce sont 470 millions d’euros par an qui ont été mis sur la table des négociations, pour obtenir des médecins la signature d’un accord qui ne permet aucune avancée notable pour les usagers.

Combien de médecins sont susceptibles d’adhérer à ce nouveau secteur ?

En France 25.000 médecins sur les 30.000 exerçant en secteur 2 (83 %) peuvent adhérer à ce nouveau secteur, ce qui d’ailleurs indique que dans notre pays, 5.000 professionnels pratiquent des dépassements d’honoraires supérieurs à 100 % !

Début décembre, pratiquement 9.000 médecins s’étaient engagés à rejoindre ce nouveau secteur, avec une forte proportion de généralistes, mais avec seulement 20 % des praticiens des plateaux techniques lourds (chirurgiens, gynécologues-obstétriciens, anesthésistes).

En Loire-Atlantique, 424 médecins ont la possibilité de rejoindre ce contrat, sur les 428 exerçant en secteur 2. Le taux moyen de dépassements se situe autour de 30 % par rapport au tarif conventionné (moyenne nationale : 54,3 %).

Le gain potentiel sur les cotisations sociales pour les contractants de notre département est loin d’être négligeable, puisque d’après nos calculs, plus de la moitié des médecins pourrait obtenir une exonération de 5.000 € de charges sociales par an…

Notre position

Le Contrat d’accès aux soins, ne permettra pas l’impérative baisse des dépassements d’honoraires. Le dispositif, mal conçu, se contentera en effet de geler une part des dépassements existants (ceux des médecins volontaires), sans s’attaquer aux causes profondes de progression future des tarifs, et ceci à un coût élevé pour l’assurance maladie (320 millions), qui se doit par ailleurs de faire des économies !

Nous rappelons notre demande de faire appliquer un plafonnement des dépassements d’honoraires à 40 % du tarif de la sécurité sociale (niveau médian de prise en charge par la complémentaire santé).