UFC-Que Choisir de Nantes

Santé

L’accessibilité aux soins

Un des axes du projet régional de santé
Déserts médicaux, situation financière des hôpitaux, engorgement des services d’urgence, difficultés dans les EHPAD, augmentation des restes à charge, financement de notre système de santé (en particulier de la dépendance) : ce sont des préoccupations qui font actuellement régulièrement l’actualité et qui interpellent nos concitoyens.
Répondre à ces problèmes majeurs relève avant tout de décisions nationales, mais beaucoup de ces sujets peuvent être repris dans les Projets Régionaux de Santé (PRS), élaborés par les Agences Régionales de Santé (ARS) pour mettre en œuvre des actions locales.
Le projet régional de santé de notre région, pour 2018 à 2022, vient d’être validé : c’est un document d’orientations à 10 ans et de déclinaisons opérationnelles à 5 ans. Il est consultable sur le site de l’agence régionale de santé de notre région Pays de la Loire.
Les bénévoles de l’UFC-Que Choisir en Pays de la Loire ont participé aux consultations d’élaboration de ce projet, au sein des organismes dans lesquels ils représentent les usagers du système de santé.
Beaucoup de données, d’analyses, d’orientations, de perspectives d’évolution, nous semble justifiées :
  • Améliorer la prévention.
  • Réduire les inégalités en matière de santé.
  • Aider l’usager à être plus acteur de sa santé.
  • Faciliter l’accès aux soins au bon moment et au bon endroit.
  • Coordonner les acteurs de santé sur les territoires.
Mais la véritable question est de savoir si ce projet répondra effectivement aux attentes des ligériens, en particulier sur l’accessibilité à notre système de santé.
Sur cette thématique, d’un meilleur accès pour les usagers, dans toutes ses dimensions, voici les principaux sujets sur lesquels nous sommes intervenus.
L’accessibilité au médecin
Dans l’évaluation du précédent projet, 20 % des ligériens déclaraient ne pas pouvoir accéder facilement à un médecin, notamment en médecine générale. La note moyenne donnée au délai de rendez-vous est de 3,9 sur 10. Le département de Loire-Atlantique, et en particulier l’agglomération nantaise, se situe au-dessus de cette moyenne. Les plus sévèrement touchés par cette situation peu satisfaisante de démographie médicale sont la Mayenne, la Sarthe ou la Vendée. Mais les délais d’attente, surtout pour un spécialiste, sont jugés très longs.
C’est pourquoi l’Agence des Pays de la Loire considère l’accès au médecin comme un défi majeur de ce projet : c’est une bonne intention, reste à mesurer les résultats.
Les moyens retenus par l’ARS privilégient surtout des incitations à l’installation, pour les médecins généralistes : aides financières, évolution des formes de rémunération, encouragement aux regroupements des professionnels de santé. Ces mesures  seront-elles suffisantes ? Nous en doutons sérieusement, surtout que d’autres orientations insistent, à juste titre, sur la nécessité de s’appuyer davantage sur le médecin traitant, pour améliorer l’accessibilité aux spécialistes et aux services d’urgence.
La problématique de la démographie médicale ne concerne d’ailleurs pas sur notre région que les médecins : la quasi-totalité des professions médicales est touchée. Ainsi, le déficit de volontaires pour la profession d’aide-soignant est un nouveau signe inquiétant.
Pour l’UFC-Que Choisir, les choix du projet régional de santé en matière d’accès aux soins ne sont pas assez opérationnels pour relever le défi évoqué d’améliorer significativement la situation constatée (difficultés d’accès au médecin pour les usagers).
A titre d’exemples, d’autres mesures étaient envisageables, et aussi efficaces :
  • L’augmentation du numérus clausus (nombre d’étudiants accédant à la deuxième année de médecine), pour tenir compte en particulier des choix d’exercice à temps partiels et de nombreux départs en retraite dans les années à venir. Depuis plusieurs années, le nombre d’admissions est relativement stable en Pays de la Loire (400), alors que nous estimons ce besoin à au moins 10 % de plus.
  • Le transfert des tâches et des compétences entre professionnels : nos médecins se disent surchargés de travail, ce qui est sûrement vrai, mais on s’interroge alors sur les réticences du corps médical à transférer certaines missions vers les autres professionnels de soins (pharmaciens ou infirmiers, notamment).
L’accessibilité temporelle
L’accès aux soins non programmés (c’est-à-dire en cas d’urgence) est également un véritable enjeu de satisfaction des attentes. Le constat réalisé est juste : engorgement des services d’urgence, difficultés pour joindre un médecin de garde, mauvaise connaissance des ligériens sur l’organisation de la permanence libérale des soins. Ainsi, en Pays de la Loire, le nombre de passages aux services des urgences augmente dans la proportion de 3 % par an depuis 10 ans, et 30  % des actes réalisés pourraient relever de la médecine générale.
La conséquence est l’accroissement du temps d’attente aux urgences avant le premier soin et une durée de séjour plus longue dans ces services.
Là encore, des solutions plus volontaristes auraient pu être retenues dans le projet :
  • Exiger dans toutes les maisons de santé pluridisciplinaires une offre médicale de soins d’urgence, effectivement organisée : un médecin disponible (sans rendez-vous programmé) pendant les heures d’ouverture du cabinet et en capacité de réaliser des actes de soins élémentaires (électrocardiogramme, points de sutures).
  • Installer au sein du service d’urgence un cabinet médical capable de réorienter, depuis ce service,  des patients dont le cas ne relève pas de la chaine de ce service hospitalier. C’est d’ailleurs la demande que nous faisons pour le nouveau CHU de Nantes.
  • Étendre le périmètre géographique de la formule « SOS médecin », dans les secteurs où l’offre des cabinets libéraux ne permet pas de répondre à la demande de la population.
L’accessibilité financière
Ce sujet est très peu traité dans le projet. Pourtant, 37 % des ligériens déclarent avoir renoncé à certains soins parce que le remboursement en était trop limité. En outre, 51 % des personnes en situation de pertes d’autonomie renoncent ou hésitent à s’équiper de dispositifs de réduction de leur handicap (mobilité, vision, audition, notamment).
Ce sujet du « reste à charge », en particulier pour les honoraires des médecins libéraux, est toujours aussi sensible. On observe d’une part, l’usager qui ne comprend pas la pratique du dépassement d’honoraires, et d’autre part, le professionnel de santé qui estime ce complément d’honoraires parfaitement légal (ce qui est vrai dans la plupart des cas) et justifié.
Même si le coût moyen des dépassements d’honoraires dans notre région est moins élevé que dans d’autres régions, la tendance est à l’augmentation du nombre d’actes avec dépassements, en particulier en hospitalisation. A titre d’exemple, le nombre d’actes avec dépassements sur le bulbe oculaire est passé de 32,5 % en 2012 à 42 % en 2016.
Cette banalisation du dépassement d’honoraires, cumulée avec la hausse des coûts des assurances complémentaires santé (en particulier pour les personnes âgées) pose la question du reste à charge, qui renvoie naturellement à celle du renoncement aux soins.
Même si les choix à faire relèvent de décisions nationales (en attente pour l’optique, le dentaire et l’audition), nous aurions pu attendre de ce projet :
  • Davantage de transparence et d’informations pour l’usager (qui comprend bien la tarification et les conditions de prise en charge des actes médicaux ?).
  • Un inventaire des implantations de médecins selon leur secteur de tarification, pour permettre à chacun de pouvoir accéder en toute connaissance à une offre médicale aux tarifs de l’assurance maladie (sans reste à charge).
En conclusion
A travers ces trois cas d’accessibilité aux soins, les autorités de santé devraient admettre que pour répondre aux véritables attentes des ligériens, il faudra être plus concret et volontariste dans la mise en œuvre de mesures plus efficaces.
Cet effort de détermination exigerait sans doute de lever plusieurs verrous :
  • Faire bouger des règles catégorielles ou des rigidités de compétences.
  • Mieux informer et responsabiliser les usagers.
  • Fluidifier une certaine étanchéité entre décideurs et financeurs (ARS, assurance maladie, conseils départementaux).
Pour l’UFC Que Choisir, cette volonté n’apparaît pas suffisamment dans ce projet régional de santé. Il y a donc tout lieu de craindre que l’on constate dans 5 ans
  • Un accroissement des difficultés d’accès à un médecin de plus en plus difficile.
  • Des temps d’attente aux urgences en augmentation.
  • Des dépassements d’honoraires de plus en plus courants.
Pourtant, on préférerait se tromper !

Août 2018 par Gérard ALLARD

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