Les dysfonctionnements des premières semaines

Le premier problème rencontré a été celui de la pénurie : manque de masques, absence de tests, insuffisance d’équipements de protection, épuisement des stocks de plusieurs médicaments, dont certains sont indispensables pour accompagner la fin de vie. Il a été difficile de mobiliser des ressources pour répondre à ces situations de carence. On en a connu deux exemples : la lenteur de l’approvisionnement ou la fabrication de masques, et l’incapacité à utiliser les laboratoires de biologie médicale privés pour analyser les tests.

Une certaine faiblesse s’est révélée dans l’organisation des établissements de soins. Ainsi, les établissements publics fragilisés par les restrictions budgétaires ont été en première ligne dans la prise en charge des patients symptomatiques du virus. En même temps, les équipements et le personnel médical des cliniques privées sont restés en sous activité. Pourtant, en Loire-Atlantique,  des conventions de coopération avec des hôpitaux publics avaient été signées en début de crise .

On a également observé une moindre attention des pouvoirs publics au secteur médico-social et social (EHPAD, soins à domicile notamment), du fait de la polarisation des ressources pour les soins de réanimation. Il s’en est suivi un isolement strict des personnes âgées dans les établissements, alors que les directives nationales auraient pu être adaptées selon les contextes. Dans cette situation, les besoins des personnes atteintes de handicaps (y compris psychiques) n’ont pas été considérés.

La communication nationale (et parfois régionale) a été souvent à contretemps, avec des messages paradoxaux : rester chez soi mais aller voter, ou le port du masque d’abord généralement inutile pour le public, puis obligatoire dans les transports.

D’ailleurs, la déprogrammation des soins pour les autres pathologies a été parfois très mal expliquée, ou décidée de façon arbitrale. Ces déprogrammations ont particulièrement touché l’ophtalmologie, les actes d’imagerie et les dépistages du cancer. Il faudra sûrement du temps, peut-être plusieurs mois pour rattraper le retard accumulé dans ces prises en charge.

Enfin, des choix éthiques médicaux sont très souvent restés au niveau des médecins, alors que les citoyens s’interrogeaient sur la sélection des malades ou l’accompagnement de la mort.

L’investissement humain exemplaire pour faire face

Des procureurs se lèveront pour stigmatiser les dysfonctionnements observés. Mais la critique systématique n’est pas la marque de notre mouvement. La meilleure voie serait la mise en avant du positif, pour en tirer des enseignements.

D’abord, notre système de santé s’est adapté rapidement pour répondre à des besoins d’urgence, grâce aux femmes et aux hommes qui l’animent. La réactivité pour augmenter les capacités de réanimation, le développement de la téléconsultation en secteur libéral, la coopération entre professionnels libéraux, spécialement dans les nouvelles structures de regroupements locaux comme les Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), en sont des illustrations. Nous avons observé par exemple des initiatives des professionnels de santé, y compris hospitaliers, dans l’organisation mise en place sur le territoire de Châteaubriant.

Aussi, la crise a montré une coopération possible entre établissements publics et privés, avec des interventions chirurgicales prévues au CHU, qui ont pu être réalisées dans des cliniques privées de l’agglomération nantaise, sans coût supplémentaire pour les patients.

Ensuite, les acteurs de la santé se sont engagés pleinement et largement : les soignants, les étudiants, le personnel d’accompagnement à domicile et en EHPAD, les bénévoles associatifs (trop souvent oubliés). Ce dévouement a été déterminé, sans arrière-pensées, malgré des conditions de travail difficiles et des rémunérations insuffisantes pour l’exigence des métiers. Des promesses ont été faites pour ces acteurs, mais seront-elles au rendez-vous ?

Enfin, la prise en charge des personnes en situation d’urgence ou leurs besoins de soins vitaux, a été satisfaisante.

Des propositions

Dans les établissements de santé, la coopération entre les secteurs public et privé est possible. Mais il faut une véritable volonté politique. La concurrence exacerbée entre ces deux filières conduit trop souvent une offre de soins à deux vitesses.

Dans la nouvelle formule des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), la coordination et le partage des missions entre professionnels de santé libéraux ont progressé. Les liens entre hôpitaux, cliniques et établissements médico-sociaux y ont également été renforcés. Dès lors, il convient d’accélérer la mise en place de ces structures. Elles permettent en effet de mieux répondre aux besoins en soins de proximité (accès au médecin généraliste, service de garde). Il faut veiller à faire participer les associations d’usagers. Plusieurs projets sont à l’étude en Loire-Atlantique (Pornic, Clisson, Saint-Nazaire).

La télémédecine a été largement utilisée, en particulier la téléconsultation en médecine générale. Il faut en tirer des enseignements, sous plusieurs conditions auxquelles nous sommes attachés, comme la protection et sécurité des données personnelles, ou la prise en compte des fractures numérique et sociale. Le médecin traitant doit aussi être placé au cœur du système. Par ailleurs, ce procédé n’est pas à lui seul une réponse aux déserts médicaux.

Les centres d’appel (le 15) ont globalement accompli leurs missions de prise en charge et d’orientation des patients en attente de soins immédiats, avec une bonne coopération entre libéraux et hospitaliers. C’est l’occasion de rappeler l’engagement ministériel pour une réponse coordonnée aux soins non programmés. L’objectif du service d’accès aux soins est d’apporter une solution à tout besoin de soins médicaux sous 24 heures.

Cette crise a montré les faiblesses des EHPAD : manque de personnel (peu considéré), conditions de séjour peu satisfaisantes, défaut d’ouverture vers l’extérieur. Il est nécessaire de réviser le fonctionnement de ces établissements, en intégrant à la réflexion les associations d’usagers. Le même constat concerne l’accompagnement à domicile, avec la prise en considération de la place primordiale des aidants. Ainsi, dans plusieurs territoires, la mise en place d’équipes mobiles de gériatrie a été essentielle pour aider certains EHPAD en détresse. Il faudrait d’ailleurs rechercher une meilleure synergie de ces équipes avec celles consacrées aux soins palliatifs.

Des sujets de vigilance

Des promesses ont été faites au monde de la santé, en termes de ressources humaines et financières. Malgré la crise économique à venir, il faudra tenir les engagements, ce qui va renvoyer à la question du financement de la santé.

La tentation sera grande de remettre en cause les fondamentaux issus de la deuxième guerre mondiale, pour le financement et l’accès à notre système de santé. Le niveau des cotisations sociales, le budget santé de la France, sont souvent désignés comme excessifs. Mais la comparaison avec les pays voisins, de niveau économique et social semblable, en tenant compte des coûts complets, est-elle vraiment défavorable ? Si nous sommes plus dépensiers que les autres pays, il faudra nous demander pourquoi nos hôpitaux sont dans de telles difficultés, comment y remédier, redistribuer les financements.

Nos concitoyens ont encensé les professionnels de santé à juste titre. Mais en sortie de crise, il faudra veiller à ne pas s’incliner devant les revendications catégorielles de certains professionnels de santé (comme les libéraux et certaines sommités médicales).

Les fractures sanitaires (dans l’accès territorial, temporel, et financier) resteront d’actualité. Elles risquent de s’accentuer pour les personnes en situation de fragilité, qui seront malheureusement plus nombreuses en raison de la crise attendue. Il faudra bien également revoir sans tabou les conditions d’installations des professionnels de santé, les restes à charge excessifs : vastes défis.l