Surcharges des services d’urgence, déprogrammations d’opérations chirurgicales, fermetures de lits en soins de suite et rééducation, difficultés de rendezvous chez un médecin traitant (pour ceux qui en ont un), ruptures de parcours de soins, manque de personnel dans les EHPAD, tension importante sur les services de soins à domicile. C’est là une triste liste, quoiqu’incomplète, des doléances que nous recevons. Ce constat est partagé par tous les acteurs de notre système de santé : les professionnels, les directions des établissements de santé et médico-sociaux, les organisations syndicales, les associations d’usagers. Toutes ces composantes relèvent un manque criant de personnel pour répondre aux besoins de santé de la population. Ce déficit a été sûrement aggravé par la crise sanitaire. Mais pour nous, représentants des usagers, cette carence est structurelle : nous manquons de professionnels qualifiés, et cette pénurie va s’accentuer. Notre système de santé est dans un véritable cercle vicieux, car la dégradation de la qualité des soins et des conditions de travail se répercute automatiquement sur les professionnels mobilisés pour répondre au mieux aux besoins des usagers. Nous ne doutons d’ailleurs pas de leur engagement pour assurer leurs missions.

Le sujet de la démographie médicale est un problème grave, connu depuis de nombreuses années. Elle fait l’objet d’une loi-cadre à chaque quinquennat, suivie de plans d’action, annoncés à grand renfort de communication. Les unes et les autres sont régulièrement inefficaces. Ainsi, l’engagement de la dernière loi de septembre 2018, dite « Ma santé 2022 », était de procurer à chaque Français la possibilité d’avoir, en 2022, accès à un médecin à proximité dans la journée en cas de nécessité et d’avoir un médecin traitant désigné s’il le souhaite. Nous en sommes très loin. Même à Nantes, un nouvel arrivant rencontre les pires difficultés pour trouver un médecin traitant. Malgré les beaux discours (et nous en entendons beaucoup en ces temps d’élections), on peut être certain que cela n’ira pas mieux demain, si des choix volontaristes ne sont pas effectués. Nous allons insister ici sur l’accès aux soins pour l’ensemble des patients, mais la situation des personnes en situation de handicap est aussi préoccupante, comme celle des résidents des EHPAD.

L’annonce de la suppression du numérus clausus en 2021 a fait croire que le nombre de formations médicales allait augmenter de manière significative. Effectivement, en termes de prévisions, il y a une légère augmentation des entrées en 2ème cycle, dans les 2 facultés de médecine de la région (Nantes et Angers). Ces volumes sont passés de 408 par an entre 2016 et 2020 à une prévision de 467 (+ 14 %) pour 2021 à 2025. Mais il faut rapporter ce nombre à celui des arrêts d’activité, estimé à 520 médecins par an dans la région, pour ces prochaines années. Il faut ajouter le souhait des médecins de travailler moins (temps partiel en particulier). Ainsi, en 2017, un médecin généraliste de 60 ans avait en moyenne, dans les Pays de la Loire, la charge de 1.000 patients, tandis que la patientèle d’un médecin de moins de 40 ans n’était que de 600 personnes. Avec les prévisions de formations, les départs des médecins et les vacances de postes d’aujourd’hui, les difficultés d’accès à un médecin traitant vont continuer à augmenter. C’est d’autant plus grave qu’il faut aussi intégrer dans ce constat la croissance démographique de notre région, et le vieillissement de la population. La situation est d’ailleurs aussi préoccupante pour l’accès à un médecin spécialiste.

La remise en cause de la liberté d’installation des médecins est un des enjeux, pour résoudre la question des déserts médicaux. D’autres professions médicales l’ont admis, comme les pharmaciens ou les infirmiers. Les médecins s’y refusent. S’il faut engager cette démarche progressivement, il serait nécessaire de franchir au moins une étape, avec l’implantation des nouveaux médecins orientée vers les territoires les plus déficitaires. Mais une telle mesure devrait faire l’objet d’un suivi strict des autorités sanitaires, notamment sur l’emploi effectif des aides à l’installation. Sur ce point, nous demandons en vain depuis des mois un bilan de l’efficacité des aides financières importantes octroyées aux médecins bénéficiaires.

Deux mesures peuvent être prises rapidement :

• Le conventionnement sélectif vise à stopper la progression des inégalités. La prise en charge des actes par l’assurance maladie ne serait plus acquise à l’installation d’un médecin (généraliste ou spécialiste), dans les zones où l’offre de soins est considérée comme suffisante, sauf départ à la retraite d’un autre médecin.

• L’obligation de présence en zones carencées serait imposée aux internes au cours de leur dernière année d’internat, puis dans les deux années qui suivent l’obtention du diplôme.

Nous admettons que le développement des maisons de santé pluridisciplinaires est significatif sur notre région (101 en 2021). Mais nous ne sommes pas certains que les financements publics octroyés permettent d’améliorer vraiment la coopération entre professionnels de santé. Il n’est pas davantage établi que ces subventions aident les patients dans leurs parcours de soins. À titre d’exemple, nous n’avons aucune visibilité sur l’efficacité d’assistants médicaux dans les cabinets de groupes, pour réduire les tâches administratives des médecins.

Il faut d’abord accroître le nombre de formations pour ces professions, dans les Pays de la Loire, car la densité régionale d’infirmiers est inférieure de 18 % à la moyenne nationale. L’accès à ces professions exige des études de base beaucoup moins longues que celles des médecins (3 ans pour les infirmiers). Avec des formations complémentaires ciblées, ces praticiens peuvent accomplir des missions plus larges, ce qui permet aux médecins de consacrer davantage de temps à leur véritable compétence. Une illustration de la réussite de cette formule est par exemple le rôle confié aux orthoptistes auprès des ophtalmologistes, pour soulager les manques de praticiens dans cette spécialité (la moyenne en Pays de la Loire est inférieure de 8 % à la moyenne nationale). Ces évolutions de compétence peuvent être proposées aux infirmiers, avec la formation complémentaire dite de « pratiques avancées » (IPA). Cette approche vise un double objectif : améliorer l’accès aux soins, ainsi que la qualité des parcours des patients, en réduisant la charge de travail des médecins sur des pathologies ciblées. Un IPA est un infirmier expérimenté, ayant au minimum 3 ans d’exercice, titulaire du diplôme d’État d’IPA (2 ans de formation complémentaire). Mais là aussi, l’évolution est plus que timide. Ainsi, le manque d’offre de formation est criant, avec seulement 26 postes ouverts à cette formation qualifiante à la faculté de Nantes pour 2021.

L’intérêt pour ces emplois paramédicaux passera également par la valorisation de ces métiers, à la fois en termes de considération et de rémunération. À titre d’exemple, l’écart de rémunération d’un médecin libéral pratiquant dans un centre de vaccination COVID (80 € de l’heure) avec celle d’un infirmier (42 € de l’heure) ne s’explique pas uniquement par la durée des études.

L’urgence est là, si nous ne voulons pas voir notre offre de soins continuer à se dégrader. Cela nécessite un énorme investissement dans les formations initiales et qualifiantes, du courage politique pour lutter contre les déserts médicaux, un suivi plus strict des financements octroyés aux organisations médicales, avec une obligation de résultat. C’est à nous, usagers de la santé, de faire remonter avec conviction nos attentes.